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Identificando fraudes de reclamações de interrupção de negócios

Embora a maioria das reivindicações, incluindo boicotes de negócios, sejam válidas e legítimas, as seguradoras devem ser cautelosas em ter atores de má fé tentando encontrar um dia de pagamento fácil. (Foto: RHa BacnheBCkar/Adobe Stock)

O seguro de renda empresarial (interrupção) tem recebido muita atenção desde o início da pandemia devido a paralisações de negócios em todo o mundo. Infelizmente para os proprietários de empresas (nos EUA e na maioria dos outros países), as perdas de receita comercial não são cobertas devido à exclusão do vírus.

As empresas forçadas a fechar ou reduzir suas operações comerciais normais devido a restrições ou requisitos do COVID-19 sofreram grandes perdas, que não eram reembolsáveis ​​de acordo com suas políticas. Embora algumas empresas tenham conseguido girar e prosperar durante a pandemia, muitas tiveram que fechar permanentemente suas portas. Os proprietários de empresas precisam prestar muita atenção à linguagem da política para obter uma compreensão clara de sua cobertura no caso de uma interrupção nos negócios.

A cobertura de receita de negócios protege proprietários de empresas, empresas e funcionários em caso de danos que interrompam a capacidade da empresa de gerar e obter receita e, por fim, lucro. Muitos riscos cobertos, como incêndio, água, roubo, vandalismo, clima e acidentes de loucura podem facilmente desestabilizar até mesmo um negócio próspero. Esta cobertura é muitas vezes uma graça salvadora quando ocorre um desastre.

Normalmente, quando ocorre um evento de perda, os proprietários de empresas entrarão em contato com a seguradora ou seu agente para notificá-los sobre a perda, buscar orientação, suporte e, eventualmente, pagar por sua perda. Uma reivindicação de perda de receita de negócios compensa os proprietários de empresas por receita perdida, menos despesas descontinuadas, desde a data da perda até o período de tempo razoável para concluir os reparos, conhecido como período de recuperação. Isso é essencial para a empresa e seus funcionários, pois disponibiliza a folha de pagamento dos funcionários, o que ajuda a reduzir os danos financeiros para todos os afetados. Também permite a continuidade dos negócios no cumprimento de obrigações de custo fixo, como hipoteca, aluguel, seguro, etc.

Embora a maioria das reivindicações, incluindo boicotes de negócios, sejam válidas e legítimas, as seguradoras devem ser cautelosas em ter atores de má fé tentando encontrar um dia de pagamento fácil. Embora os episódios de fraude médica tenham lançado muita luz ao longo dos anos, a fraude ocorre em todos os tipos de reivindicações. Estima-se que US$ 308,6 bilhões em reivindicações fraudulentas são registradas a cada ano nos Estados Unidos, de acordo com a The Coalition Against Insurance Fraud..

O Black’s Law Dictionary define fraude como “uma deturpação consciente ou ocultação de um fato material para fazer com que outra pessoa aja em seu nome”. Os quatro principais elementos de fraude são: (1) uma declaração falsa de (2) um fato relevante (3) feito intencionalmente com intenção (4) de enganar.

Entenda a fraude e como ela acontece

De acordo com o Corporate Finance Institute, “o triângulo da fraude é uma estrutura comumente usada em auditoria para explicar o raciocínio por trás da decisão de um indivíduo de cometer fraude”. Consiste em três componentes que juntos contribuem para o aumento do risco de fraude: (1) oportunidade, (2) incentivos e (3) racionalização.

Chance A oportunidade percebida de que um fraudador poderia evitar a detecção devido a uma fraqueza no sistema.

Incentivo Pressões financeiras pessoais ou comerciais.

Racionalização – Descontos de apólice ou períodos de carência são aplicados a sinistros de seguros que reduzem o valor do sinistro.

Pode haver uma tendência a justificar a fraude porque eles estão apenas compensando sua perda.

A fraude não está presente em todas as reclamações de interrupção de negócios, mas não é de surpreender que esteja. Muitas dessas reivindicações começam como perdas legítimas. A empresa sofre danos de um evento e relata a reclamação à sua transportadora. Um oficial é contratado e inicia uma revisão de cobertura, verificando a causa da perda e a linguagem da apólice. É realizado um exame dos danos materiais e uma estimativa do valor da perda.

Se a empresa sofrer uma perda de receita devido ao risco coberto, geralmente fechando no todo ou em parte enquanto os reparos são concluídos, a seguradora cuidará da consulta internamente ou contratará um contador forense para coletar e avaliar as demonstrações financeiras da empresa e em seguida, prepare uma conta de perdas financeiras para determinar os danos econômicos incorridos no trabalho. Os contadores forenses são úteis na detecção de fraudes e podem ajudar a agilizar a resolução de uma reclamação de interrupção de negócios.

A fraude pode ocorrer em qualquer ponto deste processo de várias formas, como causar intencionalmente (encenar) uma perda, declarações falsas de fatos relevantes, alterar relatórios financeiros, reivindicar mais perdas do que realmente incorridas (encher), exagerar a receita pré-perda ou minimizar receita do período de perda e custos diretos ou variáveis.

Tipos de fraude para interrupção de negócios

Existem vários tipos de fraude de reclamações de interrupção de negócios. Esses incluem:

Amplificação de perda – Há uma perda legítima, mas o proprietário da empresa (o titular da apólice) está exagerando o valor reivindicado (“toalhas”). Ironicamente, o empregador muitas vezes não reconhece esse crime como fraude e tenta justificar as ações para cobrir deduções ou compensar os custos reais que eles percebem como perdidos.

Exagerar o lucro antes do prejuízo – Este tipo de fraude é encontrado nas demonstrações financeiras. As vendas relatadas são maiores do que as vendas reais em um esforço para ter uma previsão mais alta de vendas perdidas para o período de perda. É uma boa prática avaliar e reconciliar várias fontes de dados contábeis e financeiros. Além de declarações de impostos, declarações de lucros e perdas e relatórios de vendas, solicitar declarações de impostos sobre vendas, faturas de vendas, extratos bancários/comerciantes e contabilidade geral podem ajudar no processo de reconciliação.

Lucro estimado durante o período de perda Transferência intencional de receitas/cobrança em dinheiro para períodos futuros e processamento de transações em outros locais.

Estimativa de despesas – Na Conta Lucro Bruto Perdido, o custo das mercadorias vendidas é deduzido das vendas perdidas. O custo das mercadorias vendidas geralmente é o maior, portanto, manipulações simples podem inflar muito o valor da perda. Superestimar outros custos diretos ou variáveis, como taxas de cartão de crédito e suprimentos, também pode aumentar o valor da perda.

A Association of Certified Fraud Auditors relata no relatório “Professional Fraud 2022: A United Nations Report” que a fraude é um problema global que afeta todas as organizações ao redor do mundo. O estudo de 2022, que cobriu 2.110 casos reais de 133 países e 23 indústrias, descobriu que a fraude causou perdas totais de mais de US$ 3,6 bilhões. O mesmo estudo estimou que, embora os esquemas de fraude de demonstrações financeiras sejam os menos comuns (ocorrendo em 9% dos casos), eles são os mais caros, com uma perda média de US$ 593.000.

detecção de fraude

Muitas vezes, há sinais de alerta que ajudam a identificar possíveis fraudes em reclamações de interrupção de negócios. Embora nem todos os sinais sejam enfáticos de fraude intencional, alguns fatores devem ser investigados:

  • Histórico de Sinistros – O segurado sofreu perdas múltiplas ou suspeitas no passado?
  • A empresa ou o(s) proprietário(s) tem problemas financeiros? Falência, encerramento, divórcio, etc.
  • Houve revisões políticas recentes ou aumentos limitados?
  • Qualidade dos documentos obtidos – evidência de alteração ou informação questionável?
  • Auditoria das demonstrações financeiras – as demonstrações financeiras estão de acordo com as declarações fiscais?
  • A empresa tem recebíveis não cobrados significativos ou uma alta taxa de recebíveis vencidas significativamente? Isso pode indicar uma tentativa de exagerar a receita pré-perda ao lançar vendas fictícias em contas a receber.
  • As receitas da empresa estão alinhadas com os livros de caixa? Se uma empresa relatar uma receita significativamente maior do que a arrecadação em dinheiro, isso pode indicar uma receita fictícia.
  • Os índices de despesas estão alinhados com a indústria? Um recurso útil para verificar o custo das mercadorias vendidas e as taxas de despesas (custos variáveis) são os relatórios financeiros do setor BizMiner. Esses relatórios fornecem comparações de mais de 5.000 classificações da indústria segmentadas em áreas específicas do mercado.
  • Existem outros sites onde a empresa pode operar? Os outros sites viram um aumento nas vendas enquanto o site de perda não estava funcionando?
  • O negócio está aberto e funcionando? Uma rápida pesquisa na Internet pode nos dizer se uma empresa está aberta e funcionando. Uma reclamação de interrupção de negócios geralmente é tratada virtualmente porque um contador forense raramente visita um local de perda e conta com oficiais e proprietários de empresas para obter informações sobre possíveis vendas retomadas. Não é incomum que uma empresa abra suas portas antes do prazo estimado de recuperação, no todo ou em parte, o que pode não passar para o perito contador. O status da data de reabertura deve ser monitorado de perto, pois os reparos estão quase concluídos. É útil quando o oficial de campo monitora de perto o status do reparo e se comunica com o contador forense para que os dias adicionais não sejam pagos por engano.

O comportamento do empregador também é digno de nota. Quando os segurados são excessivamente agressivos em liquidar um sinistro rapidamente, pode não ser porque eles só querem ir em frente e reabrir a porta. Isso pode indicar que eles não querem gastar muito tempo no processo de avaliação porque as demonstrações financeiras podem não resistir a um exame minucioso. Os empresários podem até se recusar a fornecer documentação substancial para apoiar suas reivindicações e insistir em pagar o valor exigido sem fontes de qualidade.

Ao lidar com qualquer reclamação, é importante reunir o máximo de informações sobre o negócio no início da reclamação. Manter anotações detalhadas e documentar todas as conversas é uma ótima prática, pois facilita a identificação de inconsistências se elas surgirem.

Muitas circunstâncias incentivam a fraude, seja devido a perdas anteriores do COVID-19, um ambiente econômico instável, custos crescentes, dificuldades financeiras pessoais ou outros motivos. Estar ciente de onde a fraude provavelmente se apresentará é uma ferramenta valiosa para combater os fraudadores e prevenir pagamentos ilegais.

Ter uma sólida compreensão dos dados financeiros, a capacidade de analisar e interpretar os dados e reconhecer os sinais de alerta quando eles estão presentes, pode ajudar bastante a proteger o índice de despesas com sinistros e a saúde financeira da transportadora.

Tracy Santa ([email protected]) Ele é o CEO e cofundador do Business Income Loss Group, uma empresa de consultoria em contabilidade e reclamações forenses especializada em avaliar e calcular reclamações de interrupção de negócios e desonestidade de funcionários. Sua empresa é subscritora de serviços de seguros, firmas independentes de modificação, firmas de consultoria contábil, funcionários externos, advogados, árbitros e outros profissionais de sinistros.

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